EVENTI SENTINELLA: TREND IN AUMENTO, AL TOP LE CADUTE

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Categoria: Notizie

Pubblicato Lunedì, 02 Dicembre 2013 18:05

Scritto da Super User

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da Il sole 24 ore Sanità

Eventi sentinella (quelli cioè di particolare gravità, con conseguenze mortali o di grave danno per i pazienti): il sistema di monitoraggio avviato dalla Salute nel 2005 ha raccolto a oggi 1918 segnalazioni: il 24,56% è rappresentato da cadute (471), seguono - ancora al secondo posto con il 17,38%) - i suicidi o tentati suicidi di pazienti ospedalizzati (295), gli altri eventi avversi che causano morte o danno grave al paziente (14,34% - 275) e gli atti di violenda ai danni di un operatore (8,6% -165). Classifica inalterata per i dati riferiti al 2012, ultimo anno censito, con 146 cadute prime in classifica che rappresentano il 31,3% del totale.

Questi i dati del V Rapporto sul monitoraggio degli eventi sentinella presentato ieri da Rosetta Cardone, della direzione generale della programmazione sanitaria, nell'ambito dell'VIII Forum Risk management in Sanità di Arezzo.

Dall'analisi degli eventi avversi di particolare gravità e potenzialmente evitabili, il cui solo verificarsi deve dare luogo ad un'indagine conoscitiva diretta e all'adozione di misure correttive da partedell'organizzazione, il decesso o quasi per cadute del paziente continua ad essere il best seller degli eventi segnalati dalle strutture sanitarie a tutto il 2012 e validati dai 3 livelli (azienda sanitaria, Regione, ministero della Salute), i riferimento alle 16 categorie di possibili incidenti oggetto di monitoraggio.

Complessivamente gli eventi sentinella registrati nei sette anni di riferimento hanno determinato 683 decessi (35,6%), 305 traumi maggiori da caduta (15,9%), 203 reinterventi chirurgici (10,6%), 91 cronicizzazioni (4,74%), 34 disabilità permanenti (1,77%) e 24 casi di coma (1,25%).
Teatro principale degli eventi sentinella i reparti di degenza (753; 39,26%), le sale operatorie (359; 18,72%), ma anche i bagni (130; 6,78%)e gli ambulatori (104; 5,42%). Medicina generale (261; 13,61%), Ostetricia e ginecologia (207;10,79%) e Chirurgia generale (205; 10,69%).

A far riflettere è la lista dei fattori che avrebbero contribuito a scatenare gli eventi: la cattiva comunicazione ha avuto un ruolo determinante in 741 casi; i malintesi su linee-guida, raccomandazioni, protocolli e procedure in 890 casi.
A fronte del totale di 1918 eventi censiti, il numero di piani d'azione trasmessi dalle strutture è pari al 66%.

I dati presentati ad Arezzo dano conto anche delle politiche adottate a livello regionale: oltre l'80% delle Regioni si è dotata di un programma, di una struttura e di un referente per la sicurezza delle cure, ma solo il 44% ha definito idonei indicatori per valutare la sicurezza delle cure e solo nel 17% dei casi i cittadini sono informati in materia.

Infine solo nel 39% dei casi esistono strategie regionali su specifici programmi per l'addestramento del personale in materia di sicurezza e solo nel 22% dei casi è prevista una valutazione della sua efficacia.